[前沿]江涛教授谈低级别神经胶质瘤治疗策略

作者：首都医科大学附属北京天坛医院  江涛  杨沛

信息来源：中国医学论坛报今日肿瘤

流行病学现状

神经胶质瘤是最常见的颅内原发性恶性肿瘤，根据美国脑肿瘤注册中心（CBTRUS）统计恶性胶质瘤在原发性恶性脑肿瘤中约占70%，年发病率约为5/10万。

根据WHO的分类，弥散性神经胶质瘤分为Ⅱ级、Ⅲ级星形细胞瘤、少突星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和Ⅳ级胶质母细胞瘤。低级别胶质瘤（Ⅱ级）侵袭性相对较低，对比高级别胶质瘤（Ⅲ级和Ⅳ级）患者，其生存预后更好。即便如此，50%低级别胶质瘤患者的生存期仍不超过5年，且50%~75%的低级别胶质瘤患者会出现肿瘤持续生长，进而进展成为更高级别胶质瘤，最终导致患者死亡。

神经胶质瘤主要呈浸润性生长，其病理特征与恶性程度有很大差异，但其与周围脑组织边界不清，临床上极易复发，因此治疗十分困难。尽管目前在临床上可以采用的治疗手段包括手术切除、放射治疗、化学治疗等成熟技术，以及正在进行临床研究的靶向治疗、免疫治疗等，但低级别胶质瘤的治疗效果仍不理想。

低级别神经胶质瘤治疗

2016年中国脑胶质瘤协作组（CGCG）在《癌症通讯》（Cancer Letters）上发表“CGCG 成人弥漫性神经胶质瘤临床实践指南”，该指南为成人脑胶质瘤患者的诊断和治疗提供了完整而规范的方案（图）。

近年来，化疗和放射治疗在低级别胶质瘤治疗方面取得不少令人瞩目的进展，但手术切除仍是治疗的主要措施，临床实践证明，更大范围的切除可显著延长患者生存时间。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南建议，对低级别成人幕上浸润性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤均应采取最大安全切除肿瘤原则。

对于低风险的低级别神经胶质瘤患者（年龄≤40岁且接受全切除），若患者无明显临床症状，可保守观察治疗，5年内每3~6个月复查磁共振成像（MRI）一次，5年后可每年行MRI复查一次。

然而，即使是低风险的低级别神经胶质瘤，若肿瘤中存在星形细胞瘤成分，患者肿瘤复发及死亡风险将会显著增加。既往的多项研究均证实，这类患者若接受早期放射治疗，其无进展生存（PFS）期可显著延长，但总生存（OS）期无改善。

目前低级别神经胶质瘤的标准放疗方案为：总放疗剂量50.4 Gy ~54 Gy，每次1.8 Gy。早期放射治疗也有利于对患者可能出现的癫痫进行控制。

此项研究（研究已发布于上一条微信）于2014年，曾在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）上发表其早期结果。当时结果显示，放疗联合PCV化疗虽可使患者获得PFS收益，但未观察到OS获益。

此次再次于《新英格兰医学杂志》发布的远期结果发现，放疗联合PCV化疗，不止可延长低级别神经胶质瘤患者的PFS，还可延长其OS，给临床治疗带来非常积极的信息。该研究中放疗联合的甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱（PCV）方案的有效性，在其他多个临床随机对照研究（RTOG 9802，EORTC 22033和RTOG 0424）中均获得证实。

尽管在一些研究中发现，替莫唑胺（TMZ）比PCV方案更易耐受，可作为PCV早期治疗替代方案；但是，根据最近关于配对异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变型脑胶质瘤的研究，TMZ的使用存在增加IDH突变型肿瘤基因组突变的潜在风险。

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